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中老年胸腰椎爆裂性骨折的治疗现状及展望

作者:电子商务
出处:www.lunrr.com
时间:2019-11-19

胸腰椎骨折是脊柱骨折最常见的部位,其中爆裂性骨折约占15%,也是中老年人常见的损伤部位。随着年龄的增长,骨质疏松、椎体转移、原发性骨肿瘤、椎体血管瘤等病理性骨折的概率明显增加,轻微创伤也可导致严重胸腰椎爆裂骨折。如果不及时复位、固定和稳定,会影响中老年人的健康,甚至会导致危及生命的并发症,如长期卧床引起的肺炎和深静脉血栓形成等。目前,后路椎弓根内固定系统复位固定和骨水泥灌注损伤椎体成形术在临床上普遍用于治疗中老年各种原因的胸腰椎骨折。然而,手术后中长期内固定失败和矫正损失的发生率居高不下,PKP和PVP不能有效恢复身高。为了减少上述并发症,基础研究和临床工作者一直在改进后路内固定方法,如增加固定段、增加辅助椎板钩、同时在受伤椎体内进行植骨或骨水泥灌注等。在一定程度上降低了术后内固定失败和矫正损失率,但效果不明显。本文就后路椎弓根螺钉骨水泥灌注治疗胸腰椎骨折的安全性和有效性进行综述。

1。胸腰椎爆裂骨折的分类

胸腰椎爆裂性骨折的分类一直有不同的观点。目前临床上最常用的类型有丹尼斯[2]分类、负荷分担分类(LSC)、胸腰椎损伤分类及严重程度评分[3(胸腰椎损伤分类及严重程度评分,TLICS)。每个都有自己的优缺点。Denis分类仅基于对前柱损伤程度的成像,不能评估暴力、后复合体和脊髓神经损伤的程度。LSC客观地评价了前柱骨折的载荷分担能力。这两种类型简单实用,为临床手术提供了一定的标准。然而,仍然缺乏量化标准。此时,TLICS可以很好地量化胸椎骨折的损伤程度,并通过评分指导临床治疗。其缺点是后韧带复合体的完整性难以评价,而且具有主观性。具体得分因人而异,无法统一。随着脊柱生物力学研究的发展,更好地指导临床分型将能够更好地指导临床工作。

2。老年人胸腰椎骨折的特点

目前,中国已成为世界上中老年人人口最多的国家。随着老龄化的发展,预计到21世纪中叶,60岁以上的人口将达到4亿,占总人口的35%。骨质疏松症主要见于中老年人。年龄越大,全身性肿瘤发生的可能性就越高,这就增加了脊柱转移的可能性。因此,即使是轻微的创伤也会导致严重的骨折。中老年胸腰椎骨折常伴有骨质疏松、脊椎转移、骨髓瘤、血管瘤等。导致椎体严重骨丢失。如果伴有轻微创伤,可能会发生严重的前柱和中柱爆裂骨折。

胸腰椎节段一般指T11 ~ L2节段脊柱,是[的一个区域]在生理弧度交界处活动相对较大。从解剖学上讲,胸椎生理性后凸和腰椎生理性前凸在此过度,椎体小关节突的小关节面在此节段从冠状面移动到矢状面:从生物力学上讲。相对固定的胸椎与活动度较大的腰椎相连。上述解剖和机械特征使胸腰段成为脊柱骨折的常见部位。胸腰椎爆裂骨折是中老年骨质疏松症的主要并发症之一。传统保守治疗死亡率和致残率高。大多数患者死于褥疮、跌倒性肺炎、深静脉血栓形成等长期卧床引起的并发症。早期积极有效的外科治疗是必要的。尽量减少手术中的创伤有利于患者术后恢复。例如,对于没有椎管减压的患者采用生理性肌肉间隙方法,可以显着减少创伤、出血等。[4]。

3.老年胸腰椎爆裂性骨折临床治疗中特殊不同手术方法的应用对于老年胸腰椎爆裂性骨折,如果没有明显的手术禁忌症,且大多不稳定,伴有脊髓和神经损伤,建议手术治疗。外科治疗能使患者早日下床,避免长期卧床引起的深静脉血栓形成、肺炎、褥疮等严重健康和生命危险,并能立即缓解疼痛,提高生活质量,有利于患者护理。对于中老年人手术方式、手术时机和手术方式的选择,选择合适的手术方式对术后恢复和长期疗效尤为重要。本文总结了临床实践中常用的手术方法。

中老年胸腰椎骨折常伴有椎体严重骨质流失,如骨质疏松、椎体转移、骨髓瘤、血管瘤等。并且结合老年人有限的骨生长能力,不适合中年胸腰椎骨折在常见的损伤椎体中植入人工骨或自体骨。骨水泥灌注椎体成形术非常成熟。对于骨质疏松症合并胸腰椎骨折,骨水泥的机械填充和压缩可增加椎体的稳定性,快速缓解骨质疏松引起的腰痛,稳定脊柱,防止椎体塌陷和再骨折,有效率达90%以上。对于转移性肿瘤或原发性肿瘤,骨水泥聚合过程中的产热反应导致肿瘤细胞和病变部位的神经末梢变性和坏死,这可以显着减轻疼痛。然而,年轻患者不宜注射骨水泥。长期随访表明,骨水泥坚硬,会切开椎体的骨骼,导致背部疼痛和不适。

虽然经皮椎体成形术(PVP)和经皮椎体后凸成形术(PKP)能稳定受损椎骨并减轻疼痛,但它们有一定的局限性。应严格控制操作指示。目前公认的标准如下:中老年人骨质疏松引起的胸腰椎单纯性骨折,无神经系统损伤症状;陈旧性脊柱骨折、严重驼背和骨折引起的顽固性下腰痛;骨质疏松多节段压缩骨折;病理性椎体压缩骨折包括各种椎体的良恶性病变和转移性肿瘤引起的椎体压缩骨折,如椎体血管瘤、多发性骨髓瘤、淋巴瘤、溶骨性转移性肿瘤等引起的椎体骨折。胸腰椎爆裂性骨折一直是椎体成形术的相对禁忌症,但临床研究表明,只要胸腰椎骨折后复合体未完全损伤,在PKP和PVP中严格手术,闭合C臂透视检查可明显减少骨水泥渗漏,取得良好的临床效果。对于伴有神经损伤症状需要切开减压、不能耐受手术、手术部位感染和骨水泥过敏的患者,此类手术不合适。术中使用骨水泥是人体的异物。根据国内外文献[5-8],骨水泥灌注的风险总结如下:①术中骨水泥渗漏:术中骨水泥渗漏的原因有很多,包括穿过骨折上下终板、椎体骨折复位后出现一定的腔隙和不完全壁、骨水泥液过稀等。据统计,主要渗漏部位为椎间孔、硬膜外间隙、椎旁软组织等。骨水泥聚合放热损伤和机械压迫的渗漏,如渗漏到椎管和椎间孔中,可压迫脊髓或神经根,造成脊髓或神经根损伤,导致严重的神经根症状或截瘫。此外,骨水泥渗漏刺激椎间盘和终板引起无菌性炎症,导致严重腰痛,影响生活质量,而渗漏到椎间盘和椎旁软组织一般无临床意义。(2)肺栓塞和静脉血栓形成:主要是由于手术中骨水泥单体、空气、脂肪和骨髓组织进入静脉。骨水泥聚合过程中产生的热量损伤血管内皮细胞,骨水泥单体进入血液。其化学毒性导致单核细胞释放因子导致内皮细胞变形和分离,导致纤维蛋白和凝血因子的释放。同时,它可以激活补体系统,使血液高凝。脂肪、空气和骨髓组织被释放到血液循环系统中,共同促进血栓形成,导致肺栓塞和静脉血栓形成。然而,通过骨水泥单体聚合的血管直接栓塞主要是由骨水泥灌注过程中的静脉回流和扩散引起的。特别是,如果穿刺针直接与椎体内静脉连通,则当骨水泥太薄且注射速度太快时更容易发生。③骨水泥毒性危及生命:如骨水泥植入综合征(BCIS),骨水泥灌注损伤椎体后可立即出现严重的低血压毒性或过敏反应。手术期间,应密切监测心跳和呼吸,注射前应给予少量激素,以防止肺动脉高压、心力衰竭和猝死的可能性。老年、肺动脉高压史、心肌梗死和冠心病等高危因素会明显增加手术风险。

3.2开放手术和微创手术

传统的开放手术使用后正中切口剥离椎旁肌肉,露出受伤椎体的椎板和上下关节突。指甲固定通常会导致更多的术后出血、肌肉损伤,而且手术时间更长,术后恢复更慢。如川谷-池[9]的研究已经证明,在传统的开放脊柱手术中,诸如肌肉牵引的时间、暴露的节段和牵开器对肌肉的压力等因素与血清肌酸酐磷酸激酶同功酶水平正相关,血清肌酸酐磷酸激酶同功酶是手术后肌肉损伤的指标。其他学者发现椎旁牵开器直接导致椎旁肌内压力增加,并直接阻断局部血流,导致肌肉广泛的微坏死,即组织坏死[11]。葛乔[12]研究还证明,在80名接受后路腰椎开放手术的患者中,腰椎磁共振成像被用于评估腰肌状况。研究发现,手术中腰肌坏死或水肿与钩牵时间呈显着正相关。此外,在手术期间长时间伸展肌肉的患者中,下背痛的发生率明显增加。

微创脊柱手术(MISST)已逐渐进入临床实践。微创后路复位内固定创伤小、恢复快、并发症少,但不能广泛应用于中老年人。中老年椎体骨质疏松症的简单内固定容易导致后螺钉系统松动或应力集中,导致术后内固定骨折,不容易应用于有神经症状的患者,局限性较大。此外,科西斯[等人使用电视胸腔镜将同种异体骨或钛网插入横膈膜治疗胸腰椎骨折。结合前路钉棒固定或后路椎弓根固定,手术创伤小,恢复快。然而,前“微创”腹腔镜检查或视频辅助胸腔镜检查需要更高的技术、更慢的掌握、更高的手术中胸部脏器损伤风险和昂贵的设备,这使得其无法推广。然而,帕耶特[14]和其他人使用固定在手术台上的钩子系统,通过前面的小切口来辅助治疗创伤性胸腰椎不稳定爆裂骨折。结果表明,前路小切口椎体次全切除术具有安全、可靠、经济的优点。吊钩系统提供了可靠的操作区域,从而避免了后者带来的技术问题和设备相关问题。

3.3椎弓根螺钉固定、椎体骨水泥灌注和创伤椎体植骨

随着后路手术技术的发展,微创后路复位固定、切开复位内固定、横断伤椎和横断伤椎固定等。用于胸腰椎骨折的各种后路手术方法,旨在稳定脊柱复位和骨折并缓解神经症状。然而,当受伤椎体经后路扩张缩小时,由于椎体内小梁支架结构的破坏,原有的框架结构无法均匀恢复,后期形成空壳现象,导致椎体骨折愈合延迟或不愈合,椎体失去正常支撑。在完整的椎体结构中,大约80%的应力由前中央柱承担,只有20%的应力通过后中央柱,如果前中央柱的缺陷没有被重建,100%的力通过后固定器械传导。术后负重会导致脊髓损伤延迟。同样的研究表明,后路椎弓根钉棒系统内固定是胸腰椎椎体松动和骨折的主要原因,导致撑开复位后骨折椎体发生“蛋壳样”变化,因无植骨填充造成的前柱假性,后柱植骨融合不良,椎弓根钉棒系统放置不当造成的内应力大,术后早期脊柱承重是钉棒松动和骨折的主要原因。因此,有必要重建脊柱前柱和中央柱,并在受伤椎体填充物减少后留有间隙。

对于中老年胸腰椎骨折,有其特殊性。由于骨质疏松症、脊椎转移瘤、脊椎血管瘤、原发性骨肿瘤等病理性骨折的结合,以及老年人骨生长能力有限,在普通损伤椎骨中植入人工骨或自体骨不适合中老年胸腰椎骨折。骨水泥灌注椎体成形术非常成熟。对于骨质疏松症合并胸腰椎骨折,骨水泥的机械填充和压缩可以增加椎体的稳定性,快速缓解骨质疏松症引起的腰痛,稳定脊柱,防止椎体塌陷和骨折的发生。有效率可达90%以上。对于转移性肿瘤或原发性肿瘤,骨水泥聚合过程中的产热反应导致肿瘤细胞和病变部位的神经末梢变性和坏死,这可以显着减轻疼痛。然而,年轻患者不宜注射骨水泥。长期随访表明,骨水泥坚硬,会切开椎体的骨骼,导致背部疼痛和不适。综合文献表明,该手术适应证如下:①胸腰椎骨折60岁以上,无需内固定;(2)对于单节段裂缝,弗兰克尔分为三级、四级和四级,不推荐水泥固化为一级和二级,弊大于利。③术中采用体位结合内固定进行切开复位,未发现困难复位病例。骨水泥灌注的主要目的不是帮助受损椎骨复位,而是稳定受损椎骨并分担内固定应力。④椎管内间隙小于40%,后叶大于20;⑤损伤椎骨两侧椎弓根的影像学表现显示骨折基本完整,无明显移位、变异或发育畸形。

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