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关于定点医疗机构监管现状对策的思考

作者:生态农科
出处:www.lunrr.com
时间:2019-10-31

一,医疗机构,零售药店的现状

指定医疗机构的基本情况。从2001年开始,我市开始实施基本医疗保险制度。为了方便参保人员就医,减少医疗保险基金的不合理支出,引入竞争机制,截止2013年12月,通过部门审查确定了23个部门。有177家指定零售药房,极大地方便了住院患者住院和服药。经过多年的努力,基于所连接医疗机构的医疗保险管理信息网络已经建成。

二,问题与原因

1.指定医疗保险机构的管理不规范。被保险人医疗需求不合理是导致医疗服务机构医疗服务行为不规范的重要因素。在市场经济体制下,随着医疗服务行业之间的竞争日趋激烈,医疗服务机构不断调整服务的性质和方式,通过满足客户的需求来获得更好的经济效益。为了享受医疗保险的报销,被保险人与指定的医疗机构合谋。一些患者住院超过20天。在住院期间,只有床费,住院费和药物费。指定的医疗机构验证人员,证件和证件不严格。当个人在医生办公室时,他们将因违反规定而享受医疗保险待遇。那些不享受治疗的人将住院,而那些治疗不佳的人将住院。这些现象造成了医疗资源的浪费和医疗保险资金的损失。

2.违反医疗保险用药原则,超出范围使用限用药。根据《烟台市基本医疗保险药品目录》,某些药物仅在患者有特定适应症时才能使用。指定的医疗机构不能很好地实施它们,并且使用范围之外的受限药物。例如,一些:的老同志住院了,住院期间使用了神经营养药物。定点医疗机构一般采用医疗费收入与医疗服务直接联系的管理模式。在医疗消费过程中,作为医疗服务提供者的医疗机构处于相对垄断的地位。在医疗服务中,药物滥用,处方扩大和不合理的收费很常见。例如,一些定点医疗机构擅自提高收费标准,自费项目,不合理的收费等问题仍然存在。在一定程度上增加了医疗费用的不合理支出和个人负担,造成医疗资源的浪费,容易加重医患矛盾,限制了医疗保险工作的进一步发展。

3.反复检查和过度检查的现象时有发生。一些定点医疗机构在疾病诊断明确后,可以对被保险人进行不必要的检查,并进行不合理的大规模,高水平和高质量检查;一些定点医疗机构在患者入院后立即进行一些大型医疗设备检查,住院后仍然进行大型医疗设备检查。问题,一些超额检查,不宜同时检查也要检查,造成浪费的医疗资源和医疗保险基金支出不合理,增加了工人的负担。

4.停止使用指定医疗机构的医疗费用。目前,我市实施的基本医疗保险总量由有偿结合控制。一些固定的医疗机构为了增加收入,分解住院费用。例如,一些:的患者已经住院了很长时间,这影响了指定医疗机构相关部门的住院次数。动员患者出院,将住院改为另一天。一次住院已变成多次住院,这不仅影响患者的治疗,而且增加了患者家庭的医疗程序。这种负担,也增加了治疗费用,导致医疗保险基金的损失,从而使针对定点医疗机构的医疗保险限制的激励措施是空的,无效的。

三,主要对策措施

1.加强对指定医疗机构的合同管理,规范和完善服务协议。医疗保险机构与指定医疗机构签订的服务协议,是规范医疗机构医疗保险服务行为的基本管理措施。在现有医疗保险服务协议的基础上,进一步完善管理项目,确定医疗机构。在医疗的细节和要求上,协议中包括了重症和慢性病的治疗过程和治疗规范,重症和慢性病的门诊患者的治疗和治疗与普通诊所有所不同;加强住院管理,不规范治疗,卧床住院等。有必要明确定义,识别意外伤害和非意外伤害,并制定相应的处罚措施;量化基本医疗保险用药目录中的用药率,用药率,自负率,大规模医疗等管理指标。协议和定期评估中应包括设备检查,床位费,人均住院天数和费用等具体指标;在指定的医疗机构设置报告箱,公布投诉电话,立即核实问题,并尽快进行处理。

2.建立健全长期监督评估机制。作为指定医疗机构医疗服务行为的管理者,医疗保险机构应加强相互合作与相互配合,在工作中争取相互合作与支持。一是充分利用计算机信息管理系统,实施动态监控。对门诊病人和住院病人进行动态全过程监控,对可疑点的费用和所产生的高额费用进行调查分析后,检查目标,针对医疗机构进行现场检查,核实情况,及时纠正违规行为医疗服务行为。二是定期召开医疗机构负责人会议,交流履行医疗保险服务协议的经验和做法,分析工作中遇到的困难和问题,帮助指定医疗机构改善管理,规范服务;第三,鼓励参保人员参加监督。发行《问卷调查表》,回叫系统,在指定的医疗机构建立报告箱,宣布投诉电话,并立即报告反诉反映的问题,并尽快进行处理。对《问卷调查表》的项目进行统计汇总,参保人员应及时告知指定医疗机构的医疗技术,医学伦理,医学伦理和满意率,充分发挥参保人员直接参与的作用。监督。第四,建立健全监督评估。机制,加大审计和审计的力度,结合定期的不定期检查和年度评估,与病房的被保险患者进行深入咨询,耐心回答有关政策,检查存在的问题,并及时报告意见和要求被保险患者到医疗机构。反馈;聘请了解医疗保险政策并具有强烈责任感的被保险人作为长期监督的主管。将经常违反医疗行为的记录与年度评估培训相结合,并实施单点培训的方法。根据评估结果,一年内保留10%的医疗费用,并且年度总分达到90分或以上,所有这些都被兑现为:评估的总分在89到60之间,并相应扣除准备金;扣减总分60分,限期改正,连续两年总分少于60分。并取消预约资格。严格执行医疗保险政策并认真执行协议的指定医疗机构,由通函表彰,并给予适当奖励。

3.积极引导参保人员寻求合理的医疗和合理的治疗。我们将加大政策宣传力度,使广大参保人员充分理解医疗保险政策和医疗规定,了解其权利和义务,树立安全感和成本意识。基本医疗保险确保“基本医疗,而非特殊医疗”。基本医疗应以治疗,合理检查,合理用药,合理治疗和合理收费为基础。不根据疾病的需要,盲目请医生开更多的药,价格昂贵的药,不仅不能对症治疗,可能对身体造成伤害,还使自己付出更多的钱,也给医疗造成浪费保险基金。建立维护和支出意识,以治疗疾病和合理的医疗消费。加强对指定医疗机构服务行为的监督,支持医疗保险工作,教育和指导参保人员树立经济意识,自觉克服不合理的医疗需求,不要盲目检查和治疗。此外,要加大对违法医疗的查处力度,采取有效措施,尽可能避免违法医疗的发生。

(四)切实加强医疗保险队伍建设。医疗保险代理机构不仅是指定医疗机构管理政策的制定者,还是监督者和服务器。员工的专业素质和工作水平与指定医疗机构的管理效果直接相关。因此,工作人员必须牢固树立管理即服务的理念,不断提高服务意识,认真开展行业作风教育活动,提高服务内容和手段,全心全意为参保人员和指定医疗机构服务;着重提高整体素质和能力。要加强对政治理论和商业知识的学习,加强对商业知识的训练,尤其是对医疗保险政策和医院日常管理知识的训练;协调与参保单位,财务,卫生,物价等职能部门的关系,及时研究解决,工作中遇到的矛盾和问题,保证了监督管理的正常运行。可以看出,医疗保险涉及的政策范围很广,如何对定点医疗机构进行有效监督,是医疗保险正常运作的基础。这就要求医疗保险机构采取各种措施,努力处理医生,患者和保险之间的关系,并努力实现三者之间的有机融合,只有形成良性的咨询和共同管理机制,才能做到使医疗工作步入标准化轨道,实现社会管理,使医疗保险业健康稳定发展。

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