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医疗责任保险体制现状浅析

作者:土木工程
出处:www.lunrr.com
时间:2020-04-06

此前称“目前,医疗责任保险作为医疗领域的一种职业保险,已经逐渐引起了全国各级医疗机构和各行各业的关注。 近年来,医疗纠纷大幅增加,医疗机构支付的赔偿金额不断增加。医疗责任保险有望成为缓解医患矛盾、分担医疗责任风险的良方。

但我国的医疗责任保险近年来有所发展,仍处于起步阶段。医疗责任保险制度不够完善,医院对保险的热情不高。 保险公司也缺乏发展医疗责任保险的积极性。即使已经开展这项业务的保险公司对医院不同专业的风险水平、医务人员的业绩、医院的声誉、医院的质量管理、安全医疗管理等相关因素没有深刻的了解,也不可能完全了解它们,也没有经验积累。 同时,由于我国幅员辽阔,医疗责任的赔偿范围因地而异。因此,保险公司或医院往往难以客观地确定保险金额。 与国际先进水平相比,我国开展医疗责任保险存在许多困难和问题。 如何在我国建立完善的医疗保险制度是当今医疗领域亟待解决的问题,也是全社会关注的问题,这也是本研究的意义所在。

一、医疗责任保险的概念分析

医疗责任保险是职业责任保险的一种,在西方国家称为医疗过失责任保险或专家责任保险,在我国台湾称为医师责任保险,在我国大陆又称之为医疗职业责任保险或医师职务责任保险,是指医疗机构及其医务人员与保险公司订立医疗责任保险合同,医疗机构及其医务人员在执业过程中,因为疏忽、过失,违反其业务上应尽的责任,直接导致病人病情加剧、伤残或死亡,依法应由其承担经济赔偿责任,在保险期间内由承保该业务的保险公司负赔偿责任的保险。近年来,消费者对医疗和药品的投诉呈上升趋势。除医疗事故外,因因医方提供的设备、技术、药品、服务等引起的医疗纠纷也大量增加,成为消费者投诉的十大热点之一。医疗纠纷的争议赔偿金额也大幅度提高,医院每年要为处理医疗纠纷投入大量的人力、财力、物力,这给医疗机构造成了很重要的财务负担,不利于医疗技术的创新和医疗水平的提高。此外,医生面临的来自患者报复的压力,更使得原来一些原来做起来游刃有余的手术,现在无人问津。防卫医疗的不正常现象在新形式下悄然抬头,阻碍了医疗卫生事业的健康发展。而从患者角度讲,医务人员医疗行为的缩手缩脚更是直接对其生命安全构成威胁,医患矛盾的化解不得法,也使患者的权益无从保护。

另一方面,不仅在中国,而且在发达国家,临床误诊率约为30%,一些疑难病例的误诊率超过40% 误诊率高的主要原因是生物医学仍处于经验阶段,但不一定会引发医疗纠纷。 然而,由于医患之间医疗信息的严重不对称,患者对医务人员处于“盲目服从”的地位。一旦医疗结果和医疗期望之间有很大差异,就可能发生争议。 当然,也有很多时候病人的病情因为医生的过错而恶化甚至死亡,但病人的家人利用这个问题向医院或医生要求赔偿,甚至与医务人员抗争。 为了缓解和解决由此造成的医患矛盾和医务人员的经济和心理负担,有必要在医疗行业引入责任保险制度

2。中国医疗责任保险制度现状分析由于受经济水平、法律制度、保险意识等多种因素的影响,医疗责任保险在中国仍处于起步阶段。 20世纪80年代末,一些地区建立了地方医疗事故责任保险。 这项业务真正的大规模发展始于2000年1月,当时中国人民保险公司在全国范围内推出了“医疗责任保险”。此后,平安、太平洋、天安等保险公司也相继启动保险。 保险推出至今已有很长一段时间,但保险热情不高,障碍重重。

(2)医疗机构对现行医疗责任保险的理解

1.医疗责任保险保费过高,赔偿金额过低。

虽然近年来各医院的医疗纠纷呈上升趋势,但查明的医疗事故比例相对较低,只有少数案件由法院裁决,其中大部分通过调解解决。 保险公司对通过调解解决的赔偿金额有严格限制,赔偿金额较低。 目前,全国大多数医疗责任保险条款都规定了每项索赔的责任限额和累计赔偿金额。中国人民保险公司制定的医疗责任保险合同规定,医疗责任限额为每人30万元,累计赔偿限额根据病床数从30万元至300万元不等。如果赔偿金额很大,医院仍须承担上述金额。 医院保险的初衷是希望医疗损害赔偿费用发生后,保险公司能够充分承担赔偿责任,解决不可预测的赔偿风险。 与医院实际赔偿金额相比,医疗责任保险的赔偿限额相对较低,医疗责任保险不能起到风险保护的作用。 保险公司的限制做法使得一些医院认为购买和不购买保险没有什么区别。每年购买保险的费用也足以支付赔偿费用,而且便于他们控制自己。 虽然医院已经购买了保险,但非医疗事故的部分仍然不在保险范围内,医院80%的医疗纠纷都是通过调解解决的,这可能成本更高,需要与保险公司协调,从而增加了一个游戏对象。

2。医院并没有真正摆脱医疗纠纷

许多医院希望在医疗纠纷的情况下,病人或他们的家人会向保险公司而不是医院寻求赔偿。 然而,在实践中,虽然有些患者去了保险公司,但大多数患者认为医院应对医疗损害的发生负责。即使医院参加了医疗责任保险,病人还是来医院请求解释。医院仍然无法摆脱与病人打架的局面。 虽然保险条款规定保险人可以在必要时以被保险人的名义为诉讼辩护或处理索赔,但保险公司缺乏专业技术人员参与调查和处理,医院仍需要花费大量精力进行协调。 与此同时,复杂的保险和索赔程序使医院感到保险后的工作不亚于甚至大于医院自己单独处理医疗纠纷的工作。 因此,医疗责任保险的引入并没有充分体现其风险管理功能,医疗机构也没有逃脱医疗纠纷。

3。医疗机构和医务人员没有足够的风险意识,不能理解大额保险的法律和操作原则。

这有两个原因:第一,医疗机构仍然无法完全摆脱医疗纠纷,因此他们认为医疗责任保险没有发挥应有的作用;第二,许多医疗机构和医务人员对保险原则有误解。当保费超过补偿时,他们会认为从经济效益的角度来看,投保医疗责任保险是不合理和不经济的,他们的保险热情不高。

(2)保险公司对现行医疗责任保险的理解

1.缺乏公平合理的医疗事故鉴定机构

医疗事故鉴定结论是确定医疗损害赔偿责任的依据。与旧的《医疗事故处理条例》相比,新的《医疗事故技术鉴定暂行办法》和《医疗事故处理办法》中关于医疗事故技术鉴定的相关规定有了很大的进步。 但是,随着实践的深入,人们发现,在目前的评估体系中,医疗事故技术鉴定的组织者并没有真正独立,鉴定人员的本质没有改变,专家回避制度的可操作性差,缺乏对医疗事故鉴定机构的必要监督,缺乏对鉴定人的问责制度。这些都表明,我国迫切需要建立一个公平合理的医疗事故评估机构。

2。医疗责任保险产品缺乏承保和理赔专业人员,技术含量高,要求相关员工具备一定的法律、医疗、风险管理等知识结构。 目前,保险公司缺乏这类专业人才,尤其是在承保和理赔方面,导致承保和理赔各方面不尽如人意,无法为医疗机构和患者提供满意的保险服务。

3。在计算保险费时,很难保证其经营成本和合理利润。

商业保险公司是一个企业单位,其性质决定了必须有经营成本核算和利润需求,以及国家税收。 对于医疗事故责任保险,保险公司认为其收取的保费只有50%可用于支付赔偿。 投保医院越少,保险公司的运营成本越高,确保合理利润就越困难。

3。中国医疗责任保险制度展望

(1)以医疗机构为试点进行改革。

1。提高医疗责任保险条款中最高赔偿限额,逐步取消最高赔偿制度。

目前,所有保险公司都有医疗责任保险的最高赔偿限额,这不能有效缓解医疗机构可能面临的巨大医疗损害赔偿风险。 如果实行强制保险制度,所有医疗机构及其医务人员都购买医疗责任保险,那么保险公司将能够承担较大的损害赔偿额,相应地,最高损害赔偿额的上限将会提高。 这进一步降低了医疗机构及其医务人员的执业风险 目前,深圳实施的医疗责任保险制度没有设定最高赔偿限额,对患者的赔偿金额也没有上限。 然而,我国大多数省市实施的医疗责任保险制度仍然规定了最高赔偿金额。也许随着《保险法》和医疗责任保险法律法规的完善,医疗责任保险最高赔偿限额制度将逐渐被废除。

2。仿照“强制交通保险”实施强制医疗责任保险

就像出租车事故一样,无论医务人员是否有任何过错,医疗行业的风险都是不可避免的。 世界上许多国家实行强制医疗责任保险。医生没有保险就不能行医。 因此,为了有效保护人民的利益,使他们在医疗纠纷受到损害后能够得到相应的赔偿,国家应在开展医疗责任保险的过程中制定相关法律,规定所有医疗机构,无论是营利性还是非营利性,都必须有强制保险,强制医疗责任保险有利于这种保险的健康发展。 强制医疗责任保险实施后,消除了患者对被保险医疗机构技术水平和责任感的疑虑,消除了向被保险医疗机构索赔更容易的心理。医疗机构不再需要担心保险后对其信誉的影响。 这有利于医院真正摆脱医疗纠纷。

3。政府部门应加强医疗责任保险的宣传,为医疗责任保险的发展创造良好的社会和政策环境。

在医疗责任保险发展的初级阶段,运用行政权力促进其发展是必不可少的措施。 政府部门的意见具有权威性和指导性,可以加强医疗机构和医务人员对医疗责任保险的认识。 加强医疗机构的宣传教育,让医疗机构认识到医疗责任保险对其风险分担的重要意义,为医疗责任保险在理论和实践上的推广创造良好的社会环境 政府还应采取措施引导医疗责任保险的发展,培育和发展医疗责任保险市场,逐步形成“有争议不到医院找鉴定机构,鉴定不满意就找法院,找保险公司赔偿”的良性运行机制

4。保险业务的目的不是为了盈利,而是为了弥补财务上的差距,最终意识到全社会都要承担医疗风险。

因为医疗行业的高风险是社会可以接受的,医疗机构及其医务人员的目的和责任是治病救人,保护人民健康,满足人类的安全需求,属于社会福利范畴。 因此,医疗行业的高风险应该由全社会来承担。国家必须给予财政补贴。保险公司不应该以盈利为目标,而应该以维持正常的医疗秩序为目标。他们领取的保费应包括医疗机构和医生支付的部分保费以及国家补贴。只有这样,整个社会才能承担医疗风险。

(二)以保险公司为试点的改革。

1。遵循“强制交通保险”建立第三方医疗纠纷评估机构

医疗事故的认定是医疗责任保险发展的另一个严重障碍。正如交通警察部队在交通事故发生后确定事故责任一样,应当建立独立于医疗机构和保险公司、隶属于政府的第三方医疗纠纷鉴定机构。 该机构由医学专家、法律专家和保险专家组成。根据国家有关专业知识、法律法规对医疗纠纷进行检查、评估和评价,得出合理、公正、科学的结论。医疗机构只负责向受影响方提供初步接收和物证及其他相关材料,从而使医院摆脱复杂的医疗纠纷程序。此外,由于第三方医疗纠纷评估机构的独立性,患者、保险公司和医疗机构不必担心结果的公平性。患者认识到评估结果,保险公司可以轻松解决索赔。

2。加强复合型人才培养

医疗责任保险是一种专业性很强的保险,迫切需要一批集医药、法律和金融保险于一体的人才。因此,我国应在医学院校开设相关专业,开展系统培训,输送合格的医疗责任保险人才。

3。行业协会设立医疗责任保险基金

商业保险公司在经营中必须有成本核算和利润追求,以满足自身的发展需要。收取的保费不能用于索赔。有报道称,由于国外巨额赔偿,保险公司破产。假设我国医院管理协会、医师协会和其他行业协会联合设立医疗责任赔偿基金,有可能弥补保险公司无力弥补的赔偿金额。这也应该是使保险公司、医疗机构、其人员和病人受益的长期方法。 具体而言,资金来源可以由医疗机构和医务人员根据医院级别、床位数、平均每年手术次数等标准支付。也可以获得社会赞助。 “目前,我国地方医疗协会比较健全,没有盈利要求,成本消耗大,这可以增加可获得的补偿金额。同时,通过资金管理,可以增强医疗机构和医务人员的自律,提高医院的服务质量和业务水平。”虽然我国医疗责任保险的发展并不尽如人意。但是,如果通过强制保险、第三方认证、差别化财政补贴、完善医疗事故保险等方式进行彻底改革,医疗责任保险将得到完善和发展,从而预防和降低医疗行业风险,保护大多数患者的利益,维护正常的医疗秩序,促进医疗卫生事业的发展。

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