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从空难事件探析影响管制安全的因素

作者:民法论文
出处:www.lunrr.com
时间:2019-10-22

2002年7月2日,一架波音757大型货机和一架图-154客机在德国和瑞士交界处的康斯坦斯湖上空相撞。随后,两架飞机坠落在湖边的路边。坠毁的图-154客机载有12名机组人员和57名乘客。除8名成人外,其余57名乘客均为儿童。波音飞机上有两名机组人员。

经过当事人的调查和对这两个黑匣子的解读,真相基本上是天方夜谭。空难的悲剧是由人、计算机、导航和传输设备以及相关法规造成的。控制员卷入了其中的几个错误,这是瑞士控制员在坠机后第一次向新闻界发表声明。他说,作为一名控制员,自然要为未能避免事故承担责任;这次事故的受害者大多是儿童,他特别痛苦。”我谨向遇难者亲属表示深切的同情和慰问。”主计长还透露,他已接受德国联邦航空事故调查局的调查,并表示将全力配合有关部门恢复这个。事件的真相。

事故发生前约两分钟,德国空管部门值班人员发现,同一空域、同一高度飞行的俄罗斯图-154客机与敦豪国际的波音757货机正在接近。从雷达显示上看,两架飞机的驾驶员并不知道危险情况,似乎也没有从地面得到任何提示。此时,德国空中交通管制部门预感,如果两台机器没有立即错开,随时都有发生碰撞的危险。不过,此时,这架飞机的空中导航已被邻近的苏黎世空中交通管制站接管。德国空中交通管制部门不能直接干预,只能打电话给对方。但不幸的是,连接两个空中交通管制站的四条电话线无法接通,德方只能看到两架飞机越来越近,最后撞在一起。根据事后的情况,苏黎世空管站关闭了3条电话线,第4条一直很忙。

实际上,苏黎世空中交通管制站发现两架飞机相撞的危险大约在事故发生前一分钟,并下达了让俄罗斯飞机下降的命令。但几乎同时,安装在两架飞机上的机载防撞系统也发出信号,并促使俄罗斯客机升空而波音货机下降。在这种情况下,俄罗斯飞机的驾驶员不确定要遵守哪个指令。根据国际航空安全条例,根据地面发布的指示,飞行员没有任何问题。但是,当飞机的机载防撞系统发出与地面指令相反的指令时,飞行员应遵循仪器的指令。这是因为飞机上还安装了迎面而来的防撞系统。该仪器将自动向另一架飞机发出“下降”命令,同时向一架飞机发出“爬升”命令,从而确保两架飞机相撞。可以。因此,根据技术法规,俄罗斯飞行员应对这次空难承担某些责任。

事故的发生,造成了无法弥补的巨大损失,也使人们产生了深刻的想法:在当今科学技术日趋先进的当今世界,这种飞机在10,000米的高度发生碰撞的小概率事件实际上将发生。为什么?人为因素。我们可以做以下假设:

如果瑞士空中交通管制员是认真负责的,他们可以在德国同行发现问题时完全打开两架飞机。此时,机载警报系统尚未启动。空中与地面之间不会有矛盾。指令;

如果指挥空中交通的瑞士空中交通管制员像他的同行一样傲慢,则也可以按照机载避撞系统发出的指示将两架飞机错开;

如果瑞士和德国空中交通管制部门之间有4条电话线路,即使其中一条线路畅通无阻,瑞士方面也会提前1分钟收到对方的提醒。此时采取行动将及时赢得更多主动权;

如果瑞士空中交通管制部门没有关闭雷达警告功能,那么管制员就可以完全看到雷达警告,并向两架飞机发出躲避命令,以避免空难;

显然,这些假设与空中交通管制部门密不可分。首先是值班人员的态度。作为一种特殊的职业,他负责数十甚至数百人的生命和财产安全。因此,有必要在该行业中具有务实,认真和谨慎的工作态度和作风。只有这样,我们才能关注它。深入工作的每个细节,避免因人为错误造成的小事故。发生坠机事故时,苏黎世机场空中指挥中心只有一名值班人员,四部电话中的三部不在使用中,而另一部电话总是很忙,所以只有一种可能性:值班人员正在使用电话。同时,他还指挥了两个管制频率内的三架飞机,其中两个在相同频率上有明显的飞行冲突,其中两个后来出现。对于管制员来说,这种明显的飞行冲突应该是没有意识到的。可以看出,他当时的注意力并没有集中在控制工作上。至于电话的内容,有关部门尚未宣布,我们不能断言。如果他的电话是业务问题,那么他在基本顺序中犯了一个错误,这就是我们通常所说的“第一时间,地面”。如果他先仔细检查和分析飞机动力学并确定没有冲突,然后处理呼叫,则可以完全避免事故发生。综合以上几点,就只能反映一个人的工作态度和作风。因此,我们必须始终牢记在日常工作中牢固树立“安全第一”的思想,努力树立严谨的工作作风。只有这样,我们才能确保航班的正常运行,并确保旅客生命财产安全不受控制。在损失之后,控制人员被遗弃。空难发生时,瑞士苏黎世机场的空中指挥中心只有一名值班人员,并开两个工作频率。然后必须有其他值班人员未经授权离开工作。此事已得到确认。如果其他值班人员当时正在值班,他们可能会意识到航班冲突,可以避免发生事故。为此,中国民航局早在1997年5月就向空管部门提出了“双岗制”。我觉得这很有效。人是各种因素中最灵活的,正因为如此,人也最容易犯错。“双扇区系统”的实现相当于提供一个备份。从概率论的角度看,两个人同时犯错误的概率只有一个人错误概率的一半。然而,从实际工作来看,前者远不及后者的一半,因为犯错误的概率受情绪、精神状态、健康状况等多方面的影响。如果将影响差错概率的因素分为n个方面相等,则两个人同时犯错误的概率降为一个人错误概率的1/2n。可见,“双岗制”极大地弥补了工作中人为因素的不稳定性。

最后,还有空中交通管制设备的问题。民航组织明确指出,空中交通管制设备必须有足够的备用设备。然而,瑞士空军指挥中心未能做到这一点。事发时,导航系统被检修,导致报警系统不能正常工作。同时,指挥中心的四部电话中有三部被禁用,只有一部可用,没有备用设备。如前所述,如果这两个设备中的任何一个有足够的备份,就有可能避免空难。因此,我相信空难对苏黎世空军指挥中心的设备管理部门负有不可推卸的责任。这提醒我们,在设备方面必须有充分的考虑。雷达、甚高频通信设备、电话和电源必须有足够的备份,以便为控制工作的正常运行提供可靠的保证。

事故造成的损失是无法弥补的。我们现在能做的就是从事故中吸取教训,找出工作中的漏洞和不足,减少人为因素对空中交通管制安全的影响,创造一个安全的监管环境。航空安全意义重大。

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